Po pożarze magazynu ubezpieczyciel odmawia wypłaty. Jak ocenić jego argumenty?
Odmowę trzeba porównać z polisą, ogólnymi warunkami ubezpieczenia, przebiegiem pożaru oraz materiałem, na który powołuje się ubezpieczyciel. Wynik zależy zwłaszcza od tego, czy pożar był przewidzianym w umowie wypadkiem, czy wskazane wyłączenie pasuje do ustalonej przyczyny szkody, a także czy zachowanie Waszej firmy może wywołać skutek opisany w umowie lub Kodeksie cywilnym. Sama nazwa uchybienia w piśmie nie rozstrzyga jeszcze, czy odmowa jest zasadna.
Zakres ochrony i wyłączenia
Punktem wyjścia jest dokładna treść umowy. Zgodnie z art. 805 § 1 i § 2 pkt 1 Kodeksu cywilnego ubezpieczyciel spełnia określone świadczenie, gdy zajdzie wypadek przewidziany w umowie, a w ubezpieczeniu majątkowym płaci określone odszkodowanie za szkodę powstałą wskutek takiego wypadku. Trzeba więc ustalić, co konkretnie ubezpieczono, od jakich zdarzeń, w jakim okresie oraz w odniesieniu do jakiego mienia. W sprawie pożaru magazynu istotne będzie także to, czy instalacja, jej elementy i pozostałe uszkodzone składniki majątku mieszczą się w opisanym przedmiocie ochrony.
Następnie zestawcie podstawę odmowy z pełnym brzmieniem wyłączenia. Ważne są definicje użyte w polisie i ogólnych warunkach, warunki zastosowania klauzuli oraz ewentualne rozszerzenia ochrony. Nie wystarczy podobieństwo słów użytych w decyzji do treści wyłączenia. Trzeba sprawdzić, czy ustalone fakty odpowiadają wszystkim elementom postanowienia, na które powołuje się ubezpieczyciel.
Jeżeli dokument polisy odbiega od ogólnych warunków, znaczenie może mieć art. 812 § 8 KC. Ubezpieczyciel powinien przed zawarciem umowy przedstawić pisemnie różnicę między treścią umowy a ogólnymi warunkami. Gdy tego nie zrobił, nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla ubezpieczającego, z wyjątkiem umów zawieranych w drodze negocjacji. Ustalcie zatem, jakie dokumenty przekazano przed zawarciem umowy, w jakiej kolejności i czy warunki negocjowano.
Ochrona związana z niedozwolonymi postanowieniami nie przysługuje automatycznie każdemu przedsiębiorcy. Art. 805 § 4 KC przewiduje odpowiednie stosowanie art. 385[1]-385[3] tylko wtedy, gdy ubezpieczającym jest osoba fizyczna zawierająca umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą lub zawodową. Kwalifikacja wymaga więc sprawdzenia statusu strony konkretnej umowy.
Obowiązki po szkodzie
W pierwszej kolejności należy sprawdzić, kiedy i w jaki sposób został zgłoszony pożar. Umowa albo ogólne warunki mogą nakładać obowiązek powiadomienia ubezpieczyciela w określonym terminie. Zgodnie z art. 818 § 3 KC spóźnienie pozwala odpowiednio zmniejszyć świadczenie tylko wtedy, gdy doszło do niego z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa i naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody albo uniemożliwiło ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skutki braku zawiadomienia nie następują, jeśli ubezpieczyciel otrzymał w wymaganym czasie wiadomość o okolicznościach, które należało mu podać.
Obowiązek użycia dostępnych środków w celu ratowania przedmiotu ubezpieczenia oraz zapobieżenia szkodzie lub zmniejszenia jej rozmiarów obciąża ubezpieczającego, a przy ubezpieczeniu na cudzy rachunek także ubezpieczonego, dlatego zacznijcie od ustalenia, w której z tych ról występuje Wasza firma. Jeżeli umowa albo ogólne warunki tak stanowią, powinna również zabezpieczyć możliwość dochodzenia roszczeń wobec osoby odpowiedzialnej. Art. 826 § 3 KC zwalnia ubezpieczyciela z odpowiedzialności za szkody powstałe wskutek umyślnego albo rażąco niedbałego niezastosowania środków ratunkowych. Związek między zaniechaniem a określoną częścią szkody jest więc ważnym elementem analizy. Celowe koszty takich środków ubezpieczyciel zwraca w granicach sumy ubezpieczenia, nawet jeśli działania okazały się bezskuteczne.
Należy zatem zebrać dowody pokazujące działania podjęte od chwili wykrycia pożaru: zgłoszenia, polecenia, fotografie, protokoły i rachunki. Pozwoli to odróżnić stan, który mógł istnieć przed zdarzeniem, od decyzji podejmowanych już podczas ratowania mienia i zabezpieczania miejsca szkody.
Przyczyna szkody i dowody techniczne
Przyczyna pożaru łączy treść polisy z podstawą odmowy. Trzeba ustalić, czy materiał techniczny rzeczywiście wskazuje jedno źródło zdarzenia, czy przedstawia kilka możliwych wersji, a także które ślady, pomiary i dokumenty wspierają każdą z nich. Porównajcie uzasadnienie decyzji z protokołami oględzin, fotografiami, dokumentacją instalacji, historią jej zmian oraz opiniami sporządzonymi po szkodzie. Nie dopisujcie brakujących ogniw do rozumowania ubezpieczyciela.
Jeżeli odmowa odwołuje się do informacji podanych przy zawieraniu polisy albo do niezgłoszonej późniejszej zmiany, trzeba sięgnąć do pytań ubezpieczyciela i odpowiedzi firmy. Art. 815 § 1 KC obejmuje znane okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał w formularzu oferty lub innych pismach przed zawarciem umowy. Obowiązek zgłaszania zmian w czasie trwania ochrony powstaje, jeśli zastrzeżono go w umowie. Ubezpieczyciel nie odpowiada za skutki okoliczności, których z naruszeniem tych obowiązków mu nie podano. Jeżeli naruszenie było umyślne, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek i jego następstwa były skutkiem nieujawnionej okoliczności.
Osobno trzeba ocenić zarzut umyślnego wyrządzenia szkody albo rażącego niedbalstwa. Art. 827 § 1 KC zwalnia ubezpieczyciela z odpowiedzialności przy szkodzie umyślnej. Przy rażącym niedbalstwie odszkodowanie co do zasady nie przysługuje, lecz umowa lub ogólne warunki mogą stanowić inaczej, a zapłata może w danych okolicznościach odpowiadać względom słuszności.
Analiza odmowy oraz dalsze działania
Z odmowy należy wyodrębnić wszystkie twierdzenia wskazane przez ubezpieczyciela. Przy każdym twierdzeniu należy opisać: wskazaną klauzulę lub przepis, fakt przyjęty przez ubezpieczyciela, dowód mający ten fakt potwierdzać oraz skutek dla całości albo części roszczenia. Taka mapa pokaże, czy decyzja opiera się na zakresie ochrony, wyłączeniu, obowiązkach informacyjnych, spóźnionym zgłoszeniu, braku działań ratunkowych czy zarzucie dotyczącym sposobu wyrządzenia szkody. Pozwala też zauważyć, gdy jeden fakt ma w decyzji zastępować kilka odmiennych przesłanek.
Następnie należy zweryfikować rozliczenie kwoty. Nawet gdy wyjaśnienie odpowiedzialności albo wysokości świadczenia w ciągu 30 dni od zawiadomienia było niemożliwe, art. 817 § 2 KC nakazuje zapłacić bezsporną część w tym terminie. Pozostałe świadczenie powinno zostać spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności można było wyjaśnić konieczne okoliczności. Umowa lub ogólne warunki mogą przewidywać rozwiązania korzystniejsze dla uprawnionego.
Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po trzech latach. Zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia albo zdarzenia objętego ubezpieczeniem przerywa bieg, który rozpoczyna się na nowo w dniu otrzymania na piśmie oświadczenia ubezpieczyciela o przyznaniu albo odmowie świadczenia. Konkretne daty trzeba ustalić z dokumentów sprawy.
Jeśli za pożar może odpowiadać osoba trzecia, należy zabezpieczyć także materiały dotyczące jej udziału. Po zapłacie odszkodowania roszczenie wobec tej osoby co do zasady przechodzi na ubezpieczyciela do wysokości zapłaty. Jeżeli ubezpieczyciel pokrył tylko część szkody, ubezpieczający ma pierwszeństwo zaspokojenia co do pozostałej części, chyba że umówiono się inaczej.
Co przygotować do pierwszego kontaktu
Krótki opis pożaru i odmowy, wskazanie roli firmy w sprawie (ubezpieczającego albo ubezpieczonego) oraz informację, jaki dokument jest dostępny i na jakim etapie znajduje się sprawa. Konieczne jest również określenie, czy oczekiwana jest analiza, przygotowanie stanowiska czy prowadzenie sporu, a także wskazanie najbliższego ważnego terminu i daty otrzymania pisemnej odmowy. Pełne akta zostaną przekazane później kanałem uzgodnionym z kancelarią.
Najczęstsze pytania
Jak ustalić, czy opisana sytuacja dotyczy właśnie naszej firmy?
Należy porównać rodzaj szkody i rolę firmy z polisą oraz treścią odmowy. Kluczowe jest to, czy spór dotyczy objęcia instalacji ochroną, zastosowania wyłączenia, wykonania obowiązków albo technicznej przyczyny pożaru. Ostateczna kwalifikacja zależy od dokumentów konkretnej sprawy.
Jakie dokumenty są potrzebne do oceny zagadnienia „zakres ochrony i wyłączenia”?
Potrzebne są polisa, ogólne warunki, aneksy, klauzule dodatkowe, oferta i pisma wymienione przed zawarciem umowy, a także zgłoszenie szkody, decyzja z uzasadnieniem oraz dokumenty identyfikujące uszkodzone mienie.
Czy możemy zlecić tylko: analiza polisy, odmowy i dowodów, prowadzenie sporu?
Tak. Można zapytać o ofertę „Spór ubezpieczeniowy dotyczący instalacji”, obejmującą analizę polisy, odmowy i dowodów oraz prowadzenie sporu.
Co można ustalić, gdy nie mamy jeszcze kompletu danych?
Można wskazać kwestie wymagające sprawdzenia, uporządkować podstawy odmowy i określić, których dokumentów brakuje. Stanowcza ocena argumentu będzie jednak możliwa dopiero wtedy, gdy potwierdzą go odpowiednie dane z konkretnej sprawy.
Czy można poprosić o wycenę bez zakupu konsultacji?
Tak. Nie trzeba wcześniej kupować konsultacji. Jeżeli ustalenie zakresu albo ceny wymaga odrębnej analizy, kancelaria najpierw uzgodni zakres i koszt.
Poproś o wycenę
Oferta docelowa to „Spór ubezpieczeniowy dotyczący instalacji”: analiza polisy, odmowy i dowodów, prowadzenie sporu. Nie trzeba wcześniej kupować konsultacji. Gdy ustalenie zakresu albo ceny wymaga odrębnej analizy, kancelaria wcześniej uzgodni jej zakres i koszt.
Masz sprawę z prawa energetycznego lub OZE?
Od tego pytania zaczyna się większość rozmów z prawnikiem. Opisz sprawę własnymi słowami. Sprawdzimy, czy możemy pomóc, i przedstawimy zakres, cenę oraz termin porady. Wycena nie zobowiązuje, a przepisy zostaw nam, od tego jesteśmy.
- 1 Rozmowa
Mówisz, co się dzieje, własnymi słowami.
- 2 Co dalej
Powiemy, jakie masz wyjścia i ile to kosztuje.
- 3 Działamy
Dajesz zielone światło i sprawa jest nasza.
Wolisz od razu porozmawiać? Umów konsultację.
HWW Hewelt Wojnowski Lindner i Wspólnicy to warszawska kancelaria prawna doradzająca przedsiębiorcom i podmiotom publicznym. Łączymy doświadczenie w prawie gospodarczym, energetyce, podatkach, ochronie danych osobowych i sporach sądowych, dostarczając rozwiązania dopasowane do realiów biznesowych klientów.
Poznaj kancelarię →Kolejna analiza prosto do skrzynki
Newsletter „Miesięczny Legal Check” zbiera co miesiąc najważniejsze nowelizacje i ich praktyczne skutki dla biznesu, zinterpretowane przez prawników HWW.
