[Miejscowość], dnia [Data pisma] r.
[Imię i nazwisko składającego]
[Adres składającego]
[PESEL albo NIP]
[Adresat, naczelnik urzędu skarbowego]
CZYNNY ŻAL
Ja, niżej podpisany, na podstawie art. 16 § 1 ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy zawiadamiam o [Opis czynu].
Ja, niżej podpisana, na podstawie art. 16 § 1 ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy zawiadamiam o [Opis czynu].
Czynu dopuściłem się, zajmując się sprawami gospodarczymi, w szczególności finansowymi, [Nazwa podmiotu i numer identyfikacyjny], za co odpowiadam jak sprawca na podstawie art. 9 § 3 Kodeksu karnego skarbowego.
Czynu dopuściłam się, zajmując się sprawami gospodarczymi, w szczególności finansowymi, [Nazwa podmiotu i numer identyfikacyjny], za co odpowiadam jak sprawca na podstawie art. 9 § 3 Kodeksu karnego skarbowego.
Jednocześnie informuję, że wraz z niniejszym pismem składam korektę deklaracji, o której mowa w art. 16a § 1 tej ustawy.
Należność publicznoprawną uszczuploną tym czynem uiściłem w całości wraz z odsetkami za zwłokę.
Należność publicznoprawną uszczuploną tym czynem uiściłam w całości wraz z odsetkami za zwłokę.
Zobowiązuję się uiścić w całości wymagalną należność publicznoprawną uszczuploną tym czynem w terminie wyznaczonym przez uprawniony organ postępowania przygotowawczego (art. 16 § 2 Kodeksu karnego skarbowego).
Czyn nie spowodował uszczuplenia należności publicznoprawnej.
Złożenie przedmiotów podlegających obowiązkowemu przepadkowi nie jest możliwe, wobec czego wnoszę o wskazanie równowartości pieniężnej do uiszczenia (art. 16 § 2 zdanie drugie Kodeksu karnego skarbowego).
Przedmioty podlegające obowiązkowemu przepadkowi składam wraz z niniejszym zawiadomieniem.
Oświadczam, że czynu dopuściłem się samodzielnie i nie współdziałały ze mną w jego popełnieniu inne osoby.
Oświadczam, że czynu dopuściłam się samodzielnie i nie współdziałały ze mną w jego popełnieniu inne osoby.
[Oświadczenie o współdziałaniu]
W związku z powyższym wnoszę o odstąpienie od orzekania konsekwencji karnych skarbowych.
[Imię i nazwisko składającego]
Załączniki:
[Lista załączników]